Trattamento delle ulcere cutanee a Torino

La definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità dice che il piede diabetico è “la condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi, associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori“.

Le lesioni del piede diabetico rappresentano una delle complicanze più invalidanti e con il più alto costo sociale ed economico. Il piede diabetico è la prima causa di ricovero nei diabetici nel nostro paese. Il diabete, infatti, può causare il restringimento o l’occlusione delle arterie degli arti inferiori riducendo in modo critico l'apporto di sangue e di ossigeno agli arti inferiori, in particolare ai piedi. Il 6,2% della popolazione italiana è affetto da diabete mellito; di questi, più del 25% sviluppa, nel corso della propria vita, problemi ai piedi e nel 15% dei casi si tratta di un evento ulcerativo. Nella popolazione occidentale, più dell’80% delle amputazione non traumatiche viene eseguito su pazienti diabetici e l’ulcerazione del piede è considerata la prima causa che può portare all’amputazione.

Il 90% delle amputazioni effettuate nella popolazione diabetica per problemi infettivi o ischemici, sono precedute da una lesione ulcerativa.

 La frequenza e la gravità del piede diabetico variano da una serie di condizioni sociali, economiche, igieniche, ma l'incidenza annuale delle ulcere del Piede varia da 2-4% e oltre. Due terzi dei pazienti con ulcere al piede guariscono, mentre per un terzo può essere necessaria l'amputazione e la maggior parte di queste amputazioni è preceduta da una lesione.

Diversi sono i fattori di rischio e le caratteristiche che aumentano la possibilità di sviluppare questa patologia nei pazienti diabetici. Tra queste la Neuropatia periferica che comporta una riduzione della sensibilità al tatto, alterata percezione del caldo e freddo , oltre ad una particolare loro secchezza accompagnata da sensazioni di bruciore e crampi, queste condizioni portano a trascurare ferite e infezioni.

 È importante ricordare come dopo circa 20 anni di malattia diabetica, più del 60% dei pazienti mostra una vasculopatia diabetica.

 La vasculopatia diabetica periferica:si manifesta per un processo di aterosclerosi precoce e più aggressiva agli arti inferiori. Nel soggetto diabetico è una delle manifestazioni più frequenti e si caratterizza per la sua rapidità  di evoluzione nello sviluppo delle complicanze croniche. È prevalentemente localizzata ai vasi sotto il ginocchio e del piede ed è  bilaterale. Le pareti dei vasi  arteriosi molto spesso sono calcifiche e con una prevalenza di occlusione delle arterie rispetto alle stenosi. La vasculopatia periferica rappresenta l’unico fattore indipendente di amputazione nei soggetti diabetici clinicamente evidente.

 La neuropatia diabetica,  la riduzione della circolazione arteriosa agli arti inferiori, calzature non opportunamente indossate e sviluppo di lesioni da conflitto, la deformità a carico delle dita, del piede o della caviglia ma anche il fumo di sigaretta portano alla comparsa del piede diabetico.

La conclusione di questo perverso itinerario può essere l’amputazione, ma la vicenda è prevenibile con l’osservazione e la cura periodica delle estremità inferiori e con interventi precoci atti a disostruire le arterie compromesse, ripristinando un circolo periferico accettabile.

I programmi di prevenzione delle lesione del piede rappresentano quindi un punto importante  per evitare il rischio amputativo.

In caso di diabete, e in presenza di segnali e sintomi sospetti, è quindi molto importante consultare subito il proprio medico che vi invierà dallo specialista. Una diagnosi veloce del piede diabetico, infatti, permette di mettere in atto gli accorgimenti necessari, per evitare il peggioramento di questa patologia.

Il sintomo più evidente è la perdita di sensibilità nei piedi, con assenza di risposta agli stimoli termici, tattili e dolorifici degli arti inferiori.

I sintomi e le conseguenze del piede diabetico sono leggermente diversi nel caso di piede neuropatico o ischemico.

Nel caso di piede neuropatico, essendo avvenuta un’alterazione nervosa, si verifica una perdita graduale della sensibilità termica, tattile e dolorosa. Il malato non è più in grado di avvertire gli stimoli dannosi per il piede, come un caldo eccessivo, oppure una scarpa troppo stretta, così non si accorge nemmeno dei possibili danni che si stanno verificando. Il paziente colpito da neuropatia diabetica, non rendendosi conto tempestivamente di lesioni della pelle, può quindi incorrere in piaghe e infezioni che, se trascurate, possono diffondersi ed evolvere in necrosi dei tessuti.

Nel caso di piede ischemico, i danni sono provocati invece da una cattiva circolazione del sangue negli arti inferiori. Si formano delle placche di colesterolo sulle arterie, che tendono a restringere il lume (la cavità centrale), riducendo l’apporto di ossigeno ai tessuti. La conseguenza è una vasculopatia ostruttiva periferica, che dà luogo a un’ischemia. Si verificano quindi lesioni ulcerative, dovute a un insufficiente nutrimento per i tessuti male irrorati dai vasi così ostruiti. Quando la circolazione sanguigna è compromessa, il piede non riesce a reagire a condizioni come freddo, tagli o infezioni, diventando più predisposto ad alterazioni della forma e a secchezza cutanea che porta a lesioni.

Tra i sintomi più comuni ricordiamo:

• formicolio e sensazioni inusuali ai piedi, come delle scosse elettriche;
• riduzione della sensibilità ai piedi (neuropatia sensitiva);
• cicatrizzazione difficoltosa;
• deformazione dei piedi;
• tagli e lesioni alla cute che tendono a non guarire;
• alterazione del colore della pelle dei piedi;
• piedi sempre freddi;
• • infezioni batteriche ai piedi.

La complicanza più comune e diffusa dovuta al piede diabetico sono le lesioni ulcerative, che si sviluppano solitamente nelle dita o nell’area plantare dei piedi. A loro volta, queste ulcere possono provocare la cancrena nell’arto colpito, ovvero la morte e la decomposizione del tessuto, a causa dell’interruzione del flusso di sangue a quella parte del corpo.

Ecco perché queste ulcere possono essere più o meno pericolose a seconda del grado di arteriopatia: meno sangue ricevono gli arti, più difficile sarà la cicatrizzazione e più alto il rischio di cancrena. Potrebbe infatti innescarsi un circolo vizioso, che porta e continue emorragie o infezioni. Se non trattata adeguatamente, l’infezione può diffondersi ai tessuti sottostanti, tra cui le ossa (osteomielite).

L’infezione di un’ulcera aperta è la complicanza più grave del piede diabetico: è questa la causa della maggior parte delle amputazioni, con perdita di tutto il piede. Sempre secondo stime dell’Oms, più del 50% di tutte le amputazioni maggiori sono eseguite su pazienti diabetici e nell’84% dei casi sono dovute a un’ulcera del piede che non guarisce e si aggrava.

Infine, non dobbiamo dimenticare che il piede diabetico è considerato un indicatore molto significativo di malattia cardiovascolare, che ha effetti molto negativi anche su cuore e cervello. Si tratta in effetti di un vero e proprio sintomo di una malattia cardiovascolare più diffusa, che può mettere a rischio di cardiopatia ischemica. 

Le lesioni del piede diabetico possono essere di origine neuropatica, ischemica o mista e si suddividono in:

• La neuropatia diabetica sensitiva:  si caratterizza per la sua progressiva  trasformazione e per il convolgimento di tutte le modalità di senso: vibratoria prima, dolorifica poi, sino alla completa anestesia del piede. La perdita di sensibilità dolorifica crea un elevata condizione di rischio ulcerativo o traumatico in quanto il piede perde un fondamentale meccanismo di protezione contro le sollecitazioni esterne, come un corpo estraneo dentro la calzatura o un microtrauma da calzatura stretta o da un taglio delle unghie. Queste piccole lesioni ulcerative possono trasformarsi rapidamente in quadri infettivi molto gravi con rischio di perdita dell’arto. 
• La neuropatia diabetica motoria: svolge un ruolo centrale nello sviluppo delle deformità del piede quali l’iper-estensione dorsale delle articolazioni metatarsofalangee con accentuazione dell’arco plantare e segni di iper carico, e callosità insensibili a livello delle teste metatarsali. Questi calli plantari, non avvertiti dal paziente per la coesistente neuropatia sensitiva, evolveranno in lesioni ulcerative plantari perforanti con infezioni che possono raggiungere anche i tessuti profondi quali i muscoli e le ossa 
• La neuroartropatia diabetica o osteoartropatia di Charcot: è una manifestazione frequente della neuropatia diabetica. Si tratta di un processo infiammatorio cronico osteo-distruttivo che può coinvolgere diverse parti del piede e che porta a deformità strutturali e instabilità articolare, a volte incompatibile con la deambulazione.
• La vasculopatia diabetica periferica:si manifesta per un processo di aterosclerosi precoce e più aggressiva agli arti inferiori. Nel soggetto diabetico è una delle manifestazioni più frequenti e si caratterizza per la sua rapidità  di evoluzione nello sviluppo delle complicanze croniche. È prevalentemente localizzata ai vasi sotto il ginocchio e del piede ed è  bilaterale. Le pareti dei vasi  arteriosi molto spesso sono calcifiche e con una prevalenza di occlusione delle arterie rispetto alle stenosi. La vasculopatia periferica rappresenta l’unico fattore indipendente di amputazione nei soggetti diabetici clinicamente evidente.

L'obiettivo di cura è la guarigione e si raggiunge attraverso:

• Cura locale della lesione secondo i principi del TIME e l'utilizzo delle medicazioni avanzate bioattive.
• Il debridment  con l'utilizzo di taglienti da parte del personale sanitario preposto per rimuovere il tessuto necrotico e l'ipercheratosi che sovente circonda la lesione; 
• Scarico della lesione con l'ausilio di plantari di scarico e l'utilizzo di tutori o scarpe apposite; 
• Trattamento di eventuali infezioni; 
• Gestione di un team multidisciplinare e multiprofessionale. 

Se l’ulcerazione è ischemica il paziente dovrà essere rivascolarizzato attraverso un intervento di tipo endovascolare o con un bypass.In attesa della rivascolarizzazione l'obiettivo sarà di stabilità della lesione, utilizzando medicazioni che controllino la carica batterica, in caso di necrosi è sconsigliato l'uso di idrogeli e collagenasi per rimuovere il tessuto necrotico, dopo la rivascolarizzazione l'obiettivo può cambiare a seconda dell'esito dell'intervento. Con esito positivo l'obiettivo sarà la guarigione, con esito negativo l'obiettivo sarà di stabilità.

La medicazione deve avere alcune caratteristiche peculiari, deve:

• Costituire una barriera per eventuali agenti esterni 
• Non aderire al letto della ferita 
• Garantire l'isolamento termico 
• Minimizzare il dolore procedurale 
• Mantenere umido l'ambiente 
• Gestire la produzione di essudato 
• Avere un buon rapporto costo/beneficio 

Una consulenza specialistica per un attento esame della condizione clinica è necessario per comprendere la  gravità della situazione. Esiste, inoltre, una stretta correlazione tra piede diabetico e malattie cardiovascolari. Spesso la patologia rappresenta il sintomo più evidente di una malattia cardiovascolare diffusa che può coinvolgere non solo le arterie dell’arto inferiore, ma anche le coronarie, mettendo a rischio di infarto cardiaco il paziente.

Esami del sangue di routine o specifici per determinare la presenza di un infezione, di insufficienza renale, radiografie per scoprire i danni causati alle ossa, ecodoppler per valutare le condizioni del sistema circolatorio agli arti inferiori, sono alcune delle analisi necessarie per una valutazione approfondita della situazione. 

Una volta effettuata la diagnosi di piede diabetico neuropatico, ischemico o misto , si valuta il miglior trattamento in base al quadro clinico. Si va dalle medicazioni, a seconda dello stato della lesione, al trattamento chirurgico o dell’ischemia per correggere i deficit circolatori. Altresì può essere necessaria una terapia antibiotica, l’utilizzo di dispositivi che permettono uno scarico delle pressioni patologiche a livello del piede con gambaletti gessati o calzature da medicazione, o ancora il controllo della glicemia che permette una più facile guarigione.

                          .                                                                                                                                                Un approccio multidisciplinare. Diabetologo, chirurgo vascolare, radiologo interventista, ortopedico, cardiologo, chirurgo plastico ricostruttivo, permettono di gestire in maniera specifica e coordinata l’intervento sulla persona affetta da piede diabetico. Il confronto costante tra i diversi specialisti permette di valutare al meglio tutte le caratteristiche e di analizzare in maniera completa l’aspetto vascolare e quello infettivo.

Per trattare, ma anche prevenire, l’insorgenza del piede diabetico, è importantissimo prestare molta attenzione ai piedi, senza mai sottovalutare i problemi. Infatti, da lesioni apparentemente insignificanti possono scaturire situazioni molto serie. Per questo motivo, in caso di sintomi sospetti, è preferibile evitare di curarsi da soli  ma rivolgersi al proprio medico.

Oltre al controllo costante della glicemia, ci sono alcuni accorgimenti di igiene del piede che puoi adottare:

• esaminare con cura i piedi ogni giorno, anche tra le dita, verificando la presenza di calli, vesciche, piccoli tagli;
• detergere i piedi con acqua tiepida e sapone neutro, così da evitare alterazioni a livello di PH e di temperatura;
• fare sempre attenzione a mantenere un’accurata igiene del piede;
• porre estrema attenzione alla scelta delle scarpe. Devono essere comode e traspiranti, non strette, ma neanche larghe, senza cuciture irregolari che possano creare fastidio. Al tempo stesso, devono essere protettive del piede per eventuali urti potenzialmente dannosi;
• tenere le unghie dei piedi sempre ben curate, evitando però l’uso di forbicine e scegliendo lime di cartone, che eliminano il rischio di lesioni;
• indossare calze e calzini sempre puliti, cambiandoli anche più volte al giorno;
• non camminare mai scalzi;
• per un corretto appoggio del piede, meglio utilizzare dei plantari, il cui uso deve però avvenire dopo consulto con il tuo specialista di fiducia;
• non tagliare o bucare eventuali vesciche;
• non esporre i piedi in modo diretto a fonti di calore troppo forti;
• evitare calzature con tacchi o suola di legno;
• non fumare. Il fumo influisce sulla circolazione sanguigna e può causare un peggioramento della patologia;cercare di mantenere i piedi sempre ben idratati.

Ovviamente, è  importante agire alla base, ovvero evitare l’insorgenza di malattie metaboliche come il diabete. Uno stile di vita sano, fatto di attività fisica regolare e di una corretta alimentazione che permetta un buon controllo della glicemia e degli altri fattori di rischio cardiovascolare, riduce la possibile insorgenza di piede diabetico.

Dal momento che il piede diabetico è una complicanza del diabete, l’alimentazione riveste un ruolo fondamentale, per evitare il peggioramento di entrambe le patologie.

La dieta per i diabetici deve essere limitata nel consumo degli zuccheri (in particolare quelli semplici) e dei grassi saturi. Molto importante è anche che la dieta quotidiana sia ricca di fibre (che permettono un assorbimento più lento degli zuccheri, controllando la glicemia nel sangue) e accompagnata da regolare attività fisica.

Il paziente diabetico deve cercare di essere regolare nei pasti, così da mantenere il livello della glicemia il più stabile possibile, e di controllare l’indice glicemico degli alimenti che porta in tavola. Con indice glicemico, si intende la capacità di un determinato alimento che contiene zuccheri di innalzare la glicemia a seguito della sua assunzione. Ad esempio, riso e pasta hanno più o meno lo stesso contenuto di zuccheri, ma gli amidi del riso si assorbono più facilmente, facendo salire l’indice glicemico. Conoscere l’indice glicemico degli alimenti è fondamentale per un diabetico, perché permette una migliore scelta alimentare.

Una corretta igiene quotidiana per ispezionare i piedi può aiutare a scoprire eventuali lesioni precoci di cui si rischia di non accorgersi. La pelle deve essere mantenuta elastica con creme non profumate e senza alcool, applicata su collo del piede e pianta ma non tra le dita. I pazienti diabetici possono avere difficoltà a trattare le unghie: in tal caso è utile consultare un podologo specializzato. Utilizzare calzature adeguate ed evitare il fumo di sigaretta sono ulteriori accorgimenti da adottare.

Si può quindi prevenire il piede diabetico seguendo alcune linee guida:

• identificazione del piede a rischio;
• controllo regolare ed analisi del piede a rischio;
• educazione all’igiene del piede, sia per il paziente, sia per i familiari;
• attenzione alla scelta di calzature adeguate;
• precoce trattamento delle lesioni pre-ulcerative.

Il modo migliore per prevenire il piede diabetico è monitorare la patologia originaria per cui sono importanti i controlli medici regolari, che permettono di accorgersi immediatamente di eventuali manifestazioni di complicanze.

Il piede diabetico infetto è la più grave complicanza dell'ulcera diabetica e si divide in piede infetto acuto e cronico.

Piede diabetico infetto acuto è un piede caratterizzato da:

• Ascessi e/o flemmoni; 
• Gangrena umida e gassosa; 
• Fascite/cellulite necrotizzante. 

È un'urgenza chirurgica e il trattamento deve essere tempestivo, se il paziente non è inserito in un team multidisciplinare che ne prevede l'intervento immediato, deve essere indirizzato al P.S. per il drenaggio delle raccolte infette e le terapie mediche che ne derivano.

Piede diabetico infetto cronico è un piede che presenta un'ulcera i cui segni di infezione locale - quali dolore, calore e arrossamento - sono molto più attenuati, per cui bisogna valutare attentamente tutti gli altri possibili segni di infezione:

• Assenza di segni di guarigione; 
• Tessuto friabile e sanguinante: 
• Modifica delle caratteristiche e della quantità dell'essudato; 
• Aumento di sottominature; 
• Bordo non ben definito. 

Il piede diabetico infetto può essere affetto da osteomielite, una complicanza che colpisce l'osso e mantiene attivo il focolare dell'infezione evitando che la lesione guarisca, può succedere che la lesione guarisca, ma a breve si riapre senza una causa apparente, in questi casi il medico indaga radiologicamente il piede per escludere/confermare la presenza dell'infezione, la sua gestione clinica prevede l'utilizzo dell'antibioticoterapia per lunghi periodi e in casi più complessi si può effettuare il trattamento chirurgico.